ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុុជា
ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ
លិខិតប្រគល់និងទទួលប្រាក់
ខ្ញុុំបាទ/នាងខ្ញុំឈ្មោះ...........................អាយុ..........ឆ្នាំ កាន់អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណសញ្ជាតិខ្មែរលេខ.........
...........................ចុះថ្ងៃទី........ខែ............ឆ្នាំ.............មានទីលំនៅផ្ទះលេខ.............ផ្លូវលេខ..................
ក្រុមទី..........ភូមិ.............ឃុំុំ/សង្កាត់......................ស្រុក/ខណ្ឌ..................ខេត្ត/ក្រុង..........................។
បានទទួលប្រាក់ចំនួន....................ដុល្លារ(.........................................) នៅថ្ងៃទី..........ខែ.........ឆ្នាំ
.................។
ខ្ញុុំបាទ/នាងខ្ញុំឈ្មោះ.......................អាយុ.........ឆ្នាំ កាន់អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណសញ្ជាតិខ្មែរលេខ......
...................ចុះថ្ងៃទី..........ខែ..............ឆ្នាំ.................មានទីលំនៅផ្ទះលេខ...............ផ្លូវលេខ.................
ក្រុមទី.............ភូមិ.................ឃុំ/សង្កាត់...............ស្រុក/ខណ្ឌ..........................ខេត្ត/ក្រុង......................
ក្រែងពុំពិតប្រាកដយើងខ្ញុុំុំទាំងពីនាក់ សូមផ្តិតមេដៃស្តាំទុកជាភស្តុតាងតាមផ្លូវច្បាប់ ។
ធ្វើនៅ....................ថ្ងៃទី........ខែ................ឆ្នាំ....................
ស្នាមមេដៃស្តាំអ្នកទទួលប្រាក់ សាក្សីអ្នកទទួលប្រាក់ សាក្សីអ្នកប្រគល់ប្រាក់ ស្នាមអ្នកប្រគល់
ឈ្មោះ.................. ឈ្មោះ...................... ឈ្មោះ......................... ឈ្មោះ..................
...........................ចុះថ្ងៃទី........ខែ............ឆ្នាំ.............មានទីលំនៅផ្ទះលេខ.............ផ្លូវលេខ..................
ក្រុមទី..........ភូមិ.............ឃុំុំ/សង្កាត់......................ស្រុក/ខណ្ឌ..................ខេត្ត/ក្រុង..........................។
បានទទួលប្រាក់ចំនួន....................ដុល្លារ(.........................................) នៅថ្ងៃទី..........ខែ.........ឆ្នាំ
.................។
ខ្ញុុំបាទ/នាងខ្ញុំឈ្មោះ.......................អាយុ.........ឆ្នាំ កាន់អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណសញ្ជាតិខ្មែរលេខ......
...................ចុះថ្ងៃទី..........ខែ..............ឆ្នាំ.................មានទីលំនៅផ្ទះលេខ...............ផ្លូវលេខ.................
ក្រុមទី.............ភូមិ.................ឃុំ/សង្កាត់...............ស្រុក/ខណ្ឌ..........................ខេត្ត/ក្រុង......................
ក្រែងពុំពិតប្រាកដយើងខ្ញុុំុំទាំងពីនាក់ សូមផ្តិតមេដៃស្តាំទុកជាភស្តុតាងតាមផ្លូវច្បាប់ ។
ធ្វើនៅ....................ថ្ងៃទី........ខែ................ឆ្នាំ....................
ស្នាមមេដៃស្តាំអ្នកទទួលប្រាក់ សាក្សីអ្នកទទួលប្រាក់ សាក្សីអ្នកប្រគល់ប្រាក់ ស្នាមអ្នកប្រគល់
ឈ្មោះ.................. ឈ្មោះ...................... ឈ្មោះ......................... ឈ្មោះ..................
បានឃើញ និង បញ្ជាក់ថា
ភាគីទាំងពីរបានផ្តិតមេដៃស្តាំ ចំពោះមុខមេធាវី
ប្រាកដមែន។
ធ្វើនៅ.................ថ្ងៃទី.........ខែ................ឆ្នាំ..............
មេធាវី
